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(Name, Anschrift, ggf. Telefaxnummer und E-Mailadresse des Unternehmers)

Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung: .............................................................................. ..............................................................................

(Name der Ware, ggf. Bestellnummer und Preis)

Ware bestellt am: .............................

Datum Ware erhalten am: .............................

Datum Name und Anschrift des Verbrauchers .............................

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Datum ....................................................

Unterschrift Kunde (nur bei schriftlichem Widerruf) 

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